Al Responsabile dello
 Sportello Unico per le Attività Produttive

Il sottoscritto__________________________________, nato a _________________il___________
e residente in ___________________________________________, in qualità di ______________
della_________________________________, unitamente al sottoscritto_____________________
_______________________, in qualità di libero professionista, iscritto al collegio/albo dei______
________________________della Provincia di _______________ al n_________, competente in acustica ambientale ai sensi della legge 447/95;
DICHIARANO
che, l’attività per la quale viene richiesta autorizzazione o dichiarato l’inizio di attività consiste in attività di _____________________________________________________ da ubicarsi/ubicata in Coreglia Antelminelli Via/Piazza/Loc.__________________________________________ e che :
•	si è preso atto del Piano Comunale di Classificazione Acustica approvato con Deliberazione di Consiglio Comunale n. 4 del 26.02.2005 e relativa variante approvata con Deliberazione di Consiglio Comunale n. 43 del 26.11.2012,  dell’area in cui si inserisce l’attività in esame e delle aree circostanti, per un raggio di almeno 200 metri, e dei corrispondenti limiti, in relazione al periodo (diurno e notturno) di svolgimento dell’attività;
•	si è considerato il clima acustico esistente nell’area in assenza dell’insediamento dell’attività;
•	si è valutata l’eventuale presenza degli ambienti abitativi nell’intorno, potenzialmente interessati dalla rumorosità prodotta nello svolgimento dell’attività;
•	si è valutata la distanza degli ambienti abitativi più vicini all’insediamento in questione;
•	si è valutata l’eventuale presenza di collegamenti strutturali tra i locali sede dell’attività (o di macchinari e/o impianti) ed altri ambienti abitativi;
•	si  è valutato il potere di abbattimento acustico delle varie parti della struttura dove sono alloggiate le sorgenti sonore;
•	si sono valutati i livelli di potenza sonora, e quindi la corrispondente pressione sonora riscontrabile, in condizioni di campo libero, ad una certa distanza, relativamente a tutti i macchinari, gli impianti e gli strumenti utilizzati nello svolgimento dell’attività (dichiarati dai fornitori o, eventualmente misurati in situazioni di analogo utilizzo);
•	Si è valutato l’eventuale aumento di traffico veicolare indotto dallo svolgimento dell’attività;
•	Si è valutata la possibilità di raduni di persone nei locali e relative pertinenze  della attività;
•	Si è valutata la presenza di ostacoli o barriere acustiche tra le sorgenti sonore dell’attività e le abitazioni circostanti intese come recettori.

Valutato tutto quanto sopra, si ritiene che lo svolgimento dell’attività in esame (barrare l’opzione corrispondente):
ٱ	rientra tra quelle indicate nell’Allegato B del D.P.R. 227/2011  “a bassa rumorosità” (categoria n. _________) e non vengono utilizzati impianti di diffusione sonora.
ٱ	non rientra tra quelle indicate nell’Allegato B del D.P.R. 227/2011 e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla Legge 447/1995 e relativi decreti attuativi;
      (oppure)
             ٱ	rientra tra quelle indicate nell’allegato B del DPR 227/2011, vengono utilizzati 
                        impianti di diffusione sonora e non vengono superati i limiti di legge vigenti fissati 
                       dalla L. 447/95 e relativi decreti attuativi; pertanto allega dichiarazione sostitutiva 
                       dell'atto di notorietà (con i contenuti di cui al punto A.4 della DGRT 857/2013) 
                       redatta in base a relazione tecnica predisposta da tecnico competente in acustica 
                       da conservare a cura del dichiarante; 
ٱ	in assenza di interventi di mitigazione acustica, vengono superati i limiti di legge vigenti fissati dalla Legge 447/1995 e relativi decreti attuativi; pertanto allega valutazione revisionale di impatto acustico redatta da tecnico competente in acustica, con richiesta di nulla osta acustico ai sensi dell’art. 8 comma 6 Legge 447/1995, con la descrizione degli interventi di mitigazione previsti, redatta secondo le prescrizioni impartite dalla D.G.R.T. 857/2013 e chiede l’attivazione della procedura AUA mediante la modulistica allegata; 
ٱ	di essere già in possesso del nulla osta acustico rilasciato dal Comune ai sensi dell’art. 8 comma 6 della Legge 447/1995 con provvedimento del ____________ prot. ______________ e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico;
ٱ  di essere già in possesso di parere positivo espresso da ARPAT con nota del ____________ prot. ______________ e che nessuna modifica è stata apportata al locale e agli impianti rispetto a tale documentazione di impatto acustico.

Lì____________________

    Il Titolare/Legale Rappresentante Ditta *			              Il Tecnico*    			
              _______________________			             _____________________

*La firma apposta dal dichiarante non è soggetta ad autenticazione, ai sensi dell’art.38, comma 3, del Decreto del Presidente della Repubblica 28 dicembre 2000, n°445 “Testo Unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa”, nei seguenti casi:
1.	se apposta in presenza del dipendente addetto a ricevere l’atto;
2.	se il documento sia presentato unitamente a copia fotostatica, ancorché non autenticata, di un documento di identità del sottoscrittore in corso di validità.