Oggetto: 	DOMANDA DI INSERIMENTO NELL’ALBO SPECIALE DELLE PERSONE IDONEE ALL'UFFICIO DI SCRUTATORE E/O PRESIDENTE DI SEGGIO DI SEGGIO ELETTORALE PER LE ELEZIONI COMUNALI DEL 24/25 MAGGIO 2026.

Io sottoscritto/a_______________________________________________ not/a a______________________
il_____________________ residente in via____________________________________________________
n° telefono_________________________________ C.F._________________________________________

essendo in possesso dei requisiti di legge, fa domanda per essere inserito/a nell'albo degli scrutatori di seggio e/o presidenti di seggio elettorale per le Elezioni Comunali del 24/25 Maggio 2026 di cui all'art. 1 della legge 8 marzo 1989, n. 95 come sostituito dalla legge 30/04/1999, n. 120. 

Barrare la/le caselle per cui si intende presentare domanda.
	SCRUTATORE                                                           
	PRESIDENTE DI SEGGIO

Allo scopo, consapevole delle responsabilità penali cui può andare incontro in caso di dichiarazioni false o mendaci, dichiara ai sensi dell'art. 46 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445:
a)	di aver assolto l'obbligo scolastico;
b)  essere elettore del Comune;
c) 	non essere dipendente del Ministero dell'Interno, Poste e Telecomunicazioni, Trasporti;
d) 	non appartenente alle Forze armate in servizio né svolgere, presso le U.S.L., le funzioni già attribuite al medico provinciale, all'ufficiale sanitario o al medico condotto;
e) 	non essere segretario comunale nè dipendente dei Comuni normalmente addetto o comandato a prestare servizio presso gli uffici elettorali;
f) 	non essere candidato alle elezioni per le quali si svolge la votazione.

Allegare copia fronte retro di documento di identità

COREGLIAANT.LLI,___________________					    FIRMA
_________________________________

L’accettazione della presente domanda non comporta l’iscrizione nell’albo unico degli scrutatori, ma solo l’iscrizione all’albo speciale per le elezioni in oggetto.